Talous – ystävä vai vihollinen? / 5.9.2016 / Martti Kekomäki

Tietoja

Luotu: 06.09.2016 09:12

Viimeksi päivitetty: 07.09.2016 12:47

 Katso tilaisuuden videotallenne täältä: http://video.pohjoiskarjala.net

Kekomäen powerpoint-luentorunko pdf-muodossa.

Avoin Eettinen Foorumi: Luentotiivistelmä esityksestä 5.9.2016:

Eurot ja etiikka terveydenhuollossa

Martti Kekomäki, professori (emer.)

Kaikkien jälkiteollisten maiden terveyspalvelujärjestelmät kohtaavat hyvin samanlaisia pulmia: yhtäältä niiden väestö ikääntyy ennennäkemättömän nopeasti, mikä heikentää ns. huoltosuhdetta eli työikäisen ja muun väestön määrällistä suhdetta. Samalla meillä myös elatussuhde eli työssä olevan ja työelämän ulkopuolisen väestön suhde pienenee tuntuvan rakenteellisen työttömyyden ja kohtaanto-ongelman takia. Koska kaikki terveyssektorin voimavarat ovat peräisin suomalaisen työn volyymistä ja sen tuottavuudesta, vähemmällä on tehtävä enemmän.

Voimavaramme ovat rajalliset ja tulevat aina pysymään rajallisina. Hoitotarve sitä vastoin kasvaa lähivuosina tuntuvasti, koska sodanjälkeiset suuret ikäluokkamme tulevat hoitoa ja hoivaa tarvitsevaan ikään. – Näin siis hoitotarpeen ja hoitomahdollisuuksien suhde muuttuu seuraavien parin vuosikymmenen aikana yhä epäedullisemmaksi.

Tarkastelemme siis kysymystä, miten pulma on ratkaistavissa oikeudenmukaisimmin ja samalla niin, että voimavarat kohdennetaan tehokkaimmin. Eettisin ratkaisu ei ole mahdollista ilman, että koko toimintaan sovelletaan ekonomisen analyysin menetelmiä.  Ratkaisu ei kumarra rahaa; raha on silti täysin välttämätön yhteismitallistava apukeinokeino, kun etsitään eettisesti kestävintä toimintatapaa.

Haluan erottaa toisistaan hoitotarpeen ja hoidon kysynnän. Hoitotarve on jokin sellainen pulma, johon toteutuneella hoidolla voitaisiin mahdollisesti myönteisellä tavalla. Hoidon kysyntä merkitsee sitä, että on osoitettavissa jokin taho, joka ottaa vastuun hoidon rahoittamisesta. Sote-aikana tällainen taho on asiakkaan kotimaakunta.

Prosessia, jossa hoidon tarvetta muutetaan hoidon kysynnäksi, sanotaan hoidon priorisoinniksi. Hoidon priorisointi konkretisoituu hoitopäätöksen tekemisessä. Jokaiseen hoitopäätökseen liittyy aina kaksi tekijää, hoidon kohteena oleva lähimmäinen eli potilas ja sovellettava hoitomenetelmä.

Potilalta on voitava edellyttää kykyä saada hyötyä suunnitellusta hoidosta. Jos hoidosta hyötyminen on äärimmäisen epätodennäköistä, hoitoa ei pidä antaa. Hoitomenetelmältä on puolestaan voitava edellyttää vaikuttavuutta niissä olosuhteissa, joissa hoito suunnitellaan toteutettavaksi. Tämä vaikuttavuus on yleensä tuntuvasti pienempi kuin satunnaistettujen, etenevien tutkimusjärjestelmien osoittama vaikuttavuus. Ero johtuu moninkertaisesta valikoitumisharhasta.

Hoitomenetelmä tuottaa tarkasteluun ekonomisen ulottuvuuden, ja sen vuoksi puhutaan hoidon kustannusvaikuttavuudesta. Sen yksiköksi kv kirjallisuudessa on vakiintunut laatupainotetun elinvuoden eli QALYn tuottamiskustannukset. Koska koko terveyssektorin koon tärkein määre on kansakunnan vauraus ilmaistuna bruttokansantuotteena kansalaista kohden (bkt/capita), ei ole outoa, että myös QALY-kustannuksen yläraja asetetaan suhteessa bkt:hen. Katsotaan, että yhdestä laatupainotetusta elinvuodesta yhteiskunta voi olla valmis maksamaan 2-3 bkt/capita –suuruisen summan euroja.  

Tämä merkitsee kahta asiaa: 1) hoitomenetelmien valinta riippuu kansakunnan vauraudesta; 2) hoidon kustannusten väestöjakauman on oltava erittäin vino: suurin osa kansasta tulee toimeen hyvin pienellä terveysrahalla (koska ovat terveitä) ja pieni osa väestöstä tuottaa suurimmat hoitokustannukset. Reaalimaailman havainnot vahvistavat, että päätelmät ovat oikeat.

Eettisesti oikeudenmukainen palvelujärjestelmä asettaa siis tavoitteekseen kaikkien toimintavaihtoehtojen tuottaman rahahyödyn (terveyttä/€) samansuuruisuuden, koska silloin tuotetaan käyttöön demokraattisessa prosessissa asetetuilla voimavaroilla mahdollisimman suuri terveyshyöty. ”Viimeinen” euro voidaan sijoittaa mihin hoitomuotoon tahansa ja silti saadaan aina yhtä suuri terveyshyöty. Tämä arvioperuste tulee pitkään olemaan lähinnä teoreettinen. Silti se on erittäin hyödyllinen ajattelutapa, jolla kliinistä päätöksentekoa, suomalaisen terveydenhuollon tärkeintä kustannusajuria, ohjataan. Lääkärien päätöksenteko sitoo terveydenhuollon kaikista voimavaroista noin 70 %.

Lopuksi on hyvä pitää mielessä, mikä on jokaisen hoitopäätöksen todellinen kustannus ekonomisessa niukkuudessa. Se ei nimittäin ole jokin määrä euroja:  

Jokaisen hoitopäätöksen todellinen kustannus on se hoito, joka tehdyn päätöksen takia jää toteutumatta.